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Fellowship

6 de fevereiro de 2019 Nenhum comentário

INTRODUÇÃO

No passado anestesia para cirurgia cardíaca era reservada apenas ao centro cirúrgico, mas nós não apenas trabalhamos com os cirurgiões cardíacos e torácicos, cada vez mais estamos também trabalhando com radiologistas intervencionistas, cardiologistas em estudos eletrofisiológicos e também como profissionais da UTI.
Programas educacionais em cirurgia cardíaca ou cardiotorácica são essenciais para o desenvolvimento e manutenção da anestesia enquanto especialidade. Nos Estados Unidos e no Reino Unido esse tipo de treinamento é conhecido como fellowship, mas pode ser apenas uma extensão do treinamento em anestesia após a residência médica. O programa americano possui uma grade curricular de um ano onde o aprimorando tem que adquirir as competências necessárias para completar o programa, como também um número mínimo de casos clínicos.

Na Europa, através do programa da EACTA, e no Canadá existe um segundo ano de treinamento e esses programas são capazes de incorporar aprimorandos de outros países. A EACTA elaborou documentos com recomendações para instalações físicas e educacionais de instituições que desejam desenvolver esse tipo de programa. Nos Estados Unidos e Canadá existem agências regulamentadoras para aprovação dos fellows advindos
de programa de residência médica. A sociedade de anestesia cardiovascular Americana (SCA) requer o desenvolvimento de habilidades em ecocardiografia transesofágica, transplantes, mecanismos de assistência ventricular e casos de cirurgia cardíaca congênita, enquanto a sociedade cardiovascular de anestesia cardiotorácica da Europa (EACTA) recomenda a exposição a essas áreas
mencionadas acima. O papel da medicina intensiva pós-operatória está sendo revisado nesse momento, pois muitos países recomendam um segundo ano dedicado especificamente ao treinamento em cuidado intensivo pós-operatório em cirurgia cardiovascular.

O PROGRAMA PRÁTICO (CONTEÚDO CLÍNICO)

Um dos grandes desafios desse treinamento é conseguir que o aprimorando desenvolva uma série de competências e habilidades, independente do seu passado educacional, e ainda ser flexível o suficiente para adequar o programa aos objetivos do aprimorando. O programa deve ter ainda o intuito de desenvolver no aprimorando a capacidade de liderança. Além da capacidade de ensino, o programa deve ensinar os aprimorandos a se
tornarem educadores e possuírem a capacidade de criticamente avaliar e contribuir para o crescimento da nossa especialidade. Dentro desse contexto o papel do mentor assume grande importância por se tornar um modelo que auxilia na formação clínica educadora e
científica do aprimorando. A melhor forma de se atingir a competência clínica é através do cuidado com os pacientes , por isso que os fellows devem ser expostos a máxima experiência clínica possível com pacientes. A complementação da formação educacional também se dá através de aulas didática, simulação clínica e pesquisa, mas nada que possa substituir a exposição clínica dos fellows no cuidado aos pacientes.

Por isso que em cada programa deve haver um número mínimo de casos que o fellow seja exposto clinicamente, e consequentemente o número de aprimorandos em cada programa deverá ser limitado pela capacidade do centro de oferecer essa exposição clínica ao mínimo número de casos. Esse número mínimo deve ser composto de uma variedade de procedimentos que incluem cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea e casos sem
circulação extracorpórea, dos quais a metade deve ser de casos de pacientes valvares ou correção de casos de cirurgia cardíaca congênita.
Existe uma necessidade crescente nos serviços de anestesia para estudos eletrofisiológicos, sedação para procedimentos em cardiologia, como sedação para ecocardiografia transesofágica, tomografia computadorizada, ressonância magnética e
cardioversões.
Além disso com o advento de novas técnicas percutâneas de substituição de válvulas aórtica e mitral que vem sendo desenvolvidas e na expansão dos serviços cardiologia intervencionista (inserção de stents, correção de leaks paravalvares), é esperado um crescimento da necessidade do anestesista com experiência nesses tipos de procedimento.
O número adultos com cardiopatia congênita vem crescendo e superando o número de crianças com patologias cardíacas congênita e estima-se que esse número continuará crescendo. Estes pacientes necessitarão de cirurgias não cardíacas e o manejo anestésico desses pacientes pode ser tão complexo quanto ou mais difícil do que aqueles pacientes com outras patologias cardíacas. Em muitos países a entrada para o treinamento passa por
uma residência em pediatria, contudo muitos programas oferecem um segundo ano para especialização em cardiopatias congênitas. No caso do nosso treinamento nós oferecemos a especialização em anestesia para cirurgia cardíaca congênita após o término de uma especialização em anestesia para cirurgia cardíaca ou pediatria.
Anestesia para transplante cardíaco ou pulmonar com a aplicação de mecanismos de assistência ventricular podem não estar disponíveis em alguns centros. Nesse caso o candidato pode desenvolver seu treinamento em centros de onde haja esse tipo de serviço, onde será importante aprender a avaliação pré-operatória e a otimização destes pacientes para fornecer os cuidados intra operatórios e de terapia intensiva. Os aprimorandos
familiarizados com o tratamento de hipertensão pulmonar ou falência do ventrículo direito nos casos de doença congênita desenvolverão muitas das capacidades necessárias para lidar com o implante de mecanismos de assistência ventricular e transplante cardíaco.
É importante também que o aprimorando participe em discussões de casos com participação de equipes multidisciplinares para aqueles pacientes que apresentam cardiopatias mais complexas.
O ensino da ecocardiografia transesofágica é um componente mandatório para um programa em anestesia para cirurgia cardíaca contudo esse treinamento em ecocardiografia não deve superar o desenvolvimento das outras competências na prática clínica da anestesia cardiotorácica. No nosso entendimento o aprimorando não pode ter a dupla responsabilidade de cuidar do paciente e fazer o exame de eco transesofágico perioperatório e o seu exame deve ser supervisionado diretamente por um profissional

habilitado na aquisição desse exame. Os requerimentos quanto ao número mínimo de casos varia de país a país, na América do Norte Esse número chega a 150 casos, já na Austrália e Nova Zelândia esse número é de 100 casos supervisionados. Nova Zelândia e Austrália também recomendam ao aprimorando um período prévio de duas semanas para desenvolver as competências básicas da ecocardiografia que serão desenvolvidas ao longo
do ano.

RODÍZIOS

O rodízio de terapia intensiva é mandatório em muitos programas e realça a importância do anestesista como clínico perioperatório. Embora muitos dos aprimorandos não irão praticar medicina intensiva, eles ganham valoroso aprendizado sobre a recuperação pós-operatória em cirurgia cardíaca ao passar pelo rodízio na terapia intensiva. Cirurgia torácica existe em muitos centros idealmente o programa deveria oferecer exposição clínica a transplante de pulmão, mas muitas vezes isso só pode ser possível através de um segundo ano de treinamento, ou um estágio em centros de referência.
Cirurgia vascular complexa como aneurismas torácicos e abdominais o reparo aberto e endovascular é melhor administrado por um anestesista com competência em conhecimentos cardiovasculares. Esse rodízio também deverá fornecer educação em métodos de proteção espinhal e cirurgia de carótida.

O PROGRAMA TEÓRICO

O conteúdo básico: O currículo didático é desenhado para incluir anatomia, fisiologia e farmacologia cardíaca, idealmente apresentado por um Staff do programa. as aulas devem ter conteúdos como medicina transfusional, políticas de controle de infecção, cuidados intensivos pós-operatórios, podendo incluir convidados de outros programas. Os primos também devem ser encorajadas a preparar aulas e também deverão haver sessões
especiais dedicadas a discussão de casos e clube de revista a intervalos regulares. As aulas de ecocardiografia podem constituir um programa separado, idealmente os candidatos deveriam ter acesso a programa de simulação online e deveriam usar os simuladores a intervalos regulares. Os candidatos devem ser dispensados das funções clínicas para assistir a essas aulas, Bem como ser indispostos a leitura de arquivos existentes os casos relacionados a ecocardiografia perioperatório. Também é interessante convidar para essas discussões os aprimorados em cirurgia cardíaca que podem
acrescentar e explicar eventos cirúrgicos que enriquecem a experiência e o aprendizado. A aula de anatomia em corações de animais também ajuda no entendimento das imagens adquiridas durante o exame de ecocardiografia e que também pode contar com a participação dos aprimorandos em cardiologia e cirurgia. Outra importante ferramenta de ensino são os programas de simulação online e os simuladores que usam manequins para o desenvolvimento de habilidades em ecocardiografia.

PESQUISA CLÍNICA

Como parte das habilidades do aprimorando a serem desenvolvidas está a capacidade de analisar criticamente um artigo científico, bem como participar de pesquisas e clinical trials.
Então é necessário que o aprimorando tenha um básico conhecimento da metodologia científica além de conhecimentos em bioestatística. O objetivo é saber analisar criticamente uma meta-análise, além de ensaios clínicos randomizados. Isso pode ser adquirido quando o departamento possui um programa dinâmico de pesquisa capaz de engajar o aprimorando em investigações científicas.

ADMINISTRAÇÃO
Cabe a direção do programa: a seleção dos candidatos, a construção do currículo das atividades clínicas e didáticas, a condução de avaliações e feedback dos aprimorandos e a facilitação na orientação e no planejamento de carreira profissional dos aprimorandos.
O coordenador do programa é o responsável pela organização e a decisão sobre os candidatos. A seleção deve ser transparente e uniforme para todos. Idealmente os critérios devem ser desenvolvidos por um comitê que possa avaliar os candidatos. Esse comitê deve ser formado por assistentes que fazem parte do programa e os candidatos selecionados devem ser convidados para uma entrevista. Muitas vezes esses candidatos podem ter sido
residentes que já passaram pelo serviço ou até mesmo observadores convidados para conhecer o programa. Essa também é uma boa estratégia para conhecer os candidatos e divulgar o programa. Esse processo pode ser divulgado online através de imagem idealmente a sociedade de anestesia cardiovascular recomenda entrevista de 10 aprimorandos para cada vaga.
Também é uma necessidade primordial que o aprimorando tenha um salário estável para diminuir o fardo da demora na entrada do mercado de trabalho e do pagamento de débitos estudantis.

DIREÇÃO E AVALIAÇÃO
Os processos de avaliação e fique transparente uniformes para todos os candidatos. Realmente um comitê formado e os assistentes devem observar a evolução e o progresso de cada candidato nesse sentido o papel de um mentor um componente-chave para o
desenvolvimento do candidato.
Uma orientação formal de como funciona o serviço deve ser apresentada no início do programa para que o aprimorando se familiarize com as rotinas da instituição, a prática e o cuidado com os pacientes. Logo após a orientação o aprimorando deve ser direcionado para o seu mentor que irá avaliar a sua progressão durante o treinamento. Geralmente um período probatório de 4 a 8 semanas é necessário para avaliar qualquer deficiência nas
habilidades clínicas e de conhecimentos do aprimorando para que ele possa desenvolver satisfatoriamente durante o treinamento.

Todos os aprimorados devem ser avaliados regularmente de uma forma objetiva. A utilização de formulários online pode ser uma valiosa ferramenta para a supervisão desse processo, também é importante que o aprimorando possa avaliar o programa e os assistentes envolvidos na sua educação. E pode ser apresentada ao comitê a intervalos regulares. É importante relacionar o resultado das avaliações com o encontro com os aprimorandos para avaliar o progresso deles. Essa reunião pode acontecer entre o diretor do programa, um assistente responsável do programa e o aprimorando, e uma cópia dessa avaliação pode ser entregue ao aprimorando. Em contrapartida, o aprimorando é encorajado a compartilhar a sua opinião sobre como o programa pode ser melhorado. A avaliação de outros profissionais como cirurgiões cardíacos, enfermeiros e técnicos de enfermagem também ajudam ao comitê na avaliação do progresso do aprimorando..

MENTORIZAÇÃO E PLANEJAMENTO PROFISSIONAL
A mentalização técnica é um importante aspecto do programa, através dela o aprimorando era a oportunidade de discutir aspectos pessoais do desenvolvimento de sua carreira profissional e como esses objetivos podem ser atingidos. Idealmente o aprimorando já deve ter em mente antes de começar o programa os seus objetivos de carreira e o mentor irá facilitar essa transição entre o aprimoramento e a carreira profissional.

CONCLUSÃO
Anestesia para cirurgia cardíaca é uma especialidade desafiadora mas muito recompensante quando lidamos com educação e mentorização de aprimoramos, e para se estabelecer um programa avançado em anestesia cardiovascular é preciso planejamento e uma estrutura formalizada para criar um programa robusto e competente que possa satisfazer os graduandos e aprimorandos e elevar o nível da anestesia cardíaca enquanto especialidade.


Traduzido de: Oxford Textbook of Cardiothoracic Anaesthesia. R. Peter Alston, Marco Ranucci, Paul S. Myles.
Oxford University Press, 26 de Fev de 2015
Editado por: Francisco José Lucena Bezerra.

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