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14 de fevereiro de 2019
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por Rafaela de Melo Simões Lima*
*Especializanda em Anestesia Cardíaca Pediátrica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
São Paulo, Fevereiro de 2019
Entre as patologias congênitas, a doença cardíaca congênita desponta como a desordem mais comum na população neonatal, com uma incidência de 8 a cada 1000 nascidos vivos.
Diante do contínuo desenvolvimento da medicina terciária, com constante aprimoramento de material humano e tecnológico, cresce a complexidade dos casos de cardiopatias congênitas com propostas de tratamentos cirúrgico e hemodinâmico. Devido à fisiologia limítrofe dessa parcela de pacientes, existe a necessidade de um suporte mais especializado.
O paciente pediátrico crítico se caracteriza por alteração das funções homeostáticas, e necessita de vigilância estreita das funções vitais e suporte especial dos órgãos comprometidos. A população pediátrica portadora de cardiopatias congênitas enquadra-se na definição de paciente pediátrico crítico, devido à complexa fisiopatologia da doença de base, que ocasiona um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, promovendo disfunção de órgãos.
O cuidado ao paciente pediátrico portador de cardiopatia congênita exige uma equipe multidisciplinar, composta por cirurgião cardíaco pediátrico, cardiologista pediátrico, intensivista pediátrico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, ecocardiografista pediátrico, hemodinamicista pediátrico e anestesista especializado. Essa equipe precisa trabalhar harmonicamente para manter a homeostase do organismo enfermo.
Histórico e Evolução
É primordial ressaltar que a anestesia cardíaca pediátrica é uma subespecialidade em processo de formação na medicina moderna. O seu surgimento está acoplado ao desenvolvimento de outras subespecialidades: anestesia pediátrica, anestesia cardíaca de adulto, cirurgia cardíaca pediátrica, hemodinâmica congênita.
Nos Estados Unidos, na década de 70, surgiu o conceito de time cirúrgico, que envolvia cardiologistas, cirurgiões cardíacos e anestesiologistas. Na década de 90, houve expansão e acreditação da especialização anestesia pediátrica. No ano de 2005, formou-se a Sociedade de Anestesia Cardíaca Congênita. O ano de 2010 foi marcado pelo surgimento de uma proposta inicial para um programa de treinamento em anestesia cardíaca pediátrica. Contemporaneamente, outras subespecialidades relacionadas foram passando por processos de acreditação: anestesia cardíaca adulto, cirurgia cardíaca pediátrica, hemodinâmica congênita.
A Sociedade de Anestesia Cardíaca Congênita foi um marco no avanço da subespecialidade, porque reconheceu a importância da formação de profissionais conscientes das particularidades dessa parcela de pacientes. Após a proposta inicial, em 2010, de formação de programas de treinamento em anestesia cardíaca pediátrica, os anos subsequentes foram marcados por amadurecimento da subespecialidade, que permanece buscando melhores formas de proporcionar conhecimento aos especializandos.
A população portadora de cardiopatias congênitas engloba uma ampla faixa etária, neonatal até idade adulta, e apresentações clínicas variadas, desde patologias mais simples até extremamente complexas.
Essa ampla gama de particularidades anatômicas, fisiopatológicas e de faixa etária requerem um conhecimento sólido do especialista.
É necessário entender o processo da doença e a proposta de tratamento. Com esse intuito, é preciso ser conhecedor e estar atento às técnicas cirúrgicas, intervenções e dispositivos modernos no laboratório de hemodinâmica, quais lesões anatômicas apresentam proposta de correção completa ou apenas paliativa.
É imprescindível conhecer os dispositivos de assistência ventricular, assistência circulatória e a fisiopatologia da circulação extracorpórea. Faz parte da formação do anestesista especialista, conhecimento específico do arsenal terapêutico da insuficiência cardíaca, manejo de drogas vasoativas, vasodilatadores pulmonares e evolução clínica do paciente no pós-operatório, na unidade de terapia intensiva. Fundamental conhecimento e interpretação de índices e resistências cardíacos, mensurados no laboratório de hemodinâmica e exames ecocardiográficos, também fazem parte das responsabilidades do anestesista especialista em cardiopatias congênitas.
O treinamento em anestesia cardíaca pediátrica tem se desenvolvido ao longo dos últimos 50 anos. Inicialmente, interessados na especialidade realizavam estágios não padronizados, em serviços de referência. No entanto, com o crescimento das especializações cardiologia pediátrica e cirurgia cardíaca pediátrica, surgiu a necessidade de que anestesiologistas também se dedicassem de maneira padronizada e reconhecida à especialidade.
É importante chamar a atenção, que a especialidade ainda se encontra em processo de formação, exatamente por ser um ramo recente na medicina. Datam do ano de 2010, as propostas iniciais de padronização de programas de formação de anestesistas cardíacos pediátricos.
Não existe, até o presente momento, um modelo uniforme, em relação a carga horária, número de casos e tempo de formação, que seja mundialmente aceito para o desenvolvimento de especialistas na área. O que se observa na maior parte dos centros de referência, é que após formação em anestesiologia pediátrica ou anestesiologia cardíaca adulto, o especialista cumpre um programa de 12 meses, em anestesiologia cardíaca pediátrica.
O cuidado ao paciente portador de cardiopatia congênita é um trabalho em equipe. E os resultados são claramente melhores, em grandes centros terciários que somam mais tempo de experiência. A presença de um serviço consolidado, em cardiologia pediátrica e subespecialidades relacionadas, e que seja referência de tratamento na área, são pilares básicos para o sucesso na sobrevida do paciente.
Como é primordial o entendimento da fisiopatologia desse organismo limítrofe, o especializando em anestesia cardíaca pediátrica precisa sair do seu nicho de trabalho (centro cirúrgico) e participar de outras atividades que solidifiquem sua formação.
O especializando em anestesia cardíaca pediátrica deve ser treinado para se tornar um profissional em cuidados perioperatórios de pacientes portadores de cardiopatias congênitas, das mais simples as mais complexas. A experiência no centro cirúrgico é essencial, mas outros componentes primordiais da formação incluem: laboratório de hemodinâmica, laboratório de eletrofisiologia, exames de imagem, unidade de terapia intensiva cardíaca, noções de circulação extracorpórea, laboratório de ecocardiografia. O treinamento deve fornecer subsídios para que o especializando faça parte e possa discutir ativamente o tratamento proposto ao paciente, dentro da equipe em que trabalha.
A programação teórica deve englobar tópicos de cardiologia pediátrica, cirurgia cardíaca pediátrica e anestesiologia. Os especialistas devem participar de reuniões clínicas e discussões com outras subespecialidades, além de ter acesso a sites e material didático de apoio.
O Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) foi fundado no ano de 1954. É uma instituição reconhecida nacionalmente na área de atendimento cardiovascular. Desenvolve também atividades de pesquisa, nas vertentes clínica, cirúrgica e intervencionista.
Os programas de residência médica em cardiologia clínica e cirurgia cardiovascular datam do ano de 1959.
Apresenta um consagrado programa de residência médica na área de cardiologia pediátrica, sendo referência nacional no tratamento das cardiopatias congênitas. Presta serviço à população através de serviços ambulatoriais e de emergência. No âmbito das subespecializações da cardiologia pediátrica, oferece formação em ecocardiografia congênita, eletrofisiologia, hemodinâmica congênita e imagem cardíaca (tomografia e ressonância).
Na área de cirurgia cardíaca pediátrica, presta um serviço de excelência à comunidade, com realização de cirurgias diárias. Conta com uma estrutura moderna de centro cirúrgico e unidade de terapia intensiva. Dispondo de arsenal farmacológico padrão e dispositivos de assistência circulatória mecânica. O IDPC está passando por um processo de expansão na área de estrutura hospitalar para atendimento às cardiopatias congênitas, quando contará com uma nova unidade de terapia intensiva e um novo centro cirúrgico.
Seguindo a visão mundial de time cirúrgico, e sua importância nos resultados positivos da especialidade cirurgia cardíaca, o IDPC também apresentou notável desenvolvimento na área de anestesiologia para cirurgia cardíaca.
Na instituição, a Aneste-z, há 5 anos, organiza programas teórico-prático em anestesia para cirurgia cardíaca adulto. Em concordância com o que há de mais avançado na medicina moderna, o centro de estudos implementou duas subespecializações. O ano de 2015 foi marcado pela implementação do programa teórico-prático em ecocardiografia perioperatória. E em 2017, colocou-se em prática outro programa de anestesia em cirurgia cardíaca congênita.
A Aneste-z deu um importante passo no ano de 2018, quando sua equipe foi certificada pela Sociedade Europeia de Anestesia Cardiovascular e Torácica (EACTA).
O Programa Teórico-Prático em Anestesia Cardíaca Pediátrica no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
O programa de Anestesia Cardíaca Pediátrica foi implementado no ano de 2017 e engloba o período de 12 meses. Apresenta como pré-requisito a especialidade anestesia em cirurgia cardíaca adulto ou a especialidade anestesia pediátrica. Encontra-se em consonância com programas similares das sociedades de anestesia de outros países, com o especializando obtendo uma formação que busca o entendimento da fisiopatologia das cardiopatias congênitas.
O especializando passa por estágios de ecocardiografia congênita, unidade de terapia intensiva de pós-operatório de cirurgia cardíaca congênita, anestesia em centro cirúrgico, anestesia no laboratório de hemodinâmica congênita, circulação extracorpórea e oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO). Além de participar semanalmente das reuniões clínicas e cirúrgicas da instituição, e de aulas expositivas e práticas, conjuntamente com os residentes de cardiologia pediátrica do serviço.
O que se espera nos próximos anos é que a Anestesia Cardíaca Pediátrica ganhe reconhecimento e se consolide, em parceria com as outras subespecialidades da Cardiologia Pediátrica. Com essa solidificação, o cuidado ao paciente portador de cardiopatias congênitas ficará mais padronizado e os resultados e sobrevida serão mais promissores e positivos.
Referências Bibliográficas